板橋駅 徒歩2分
新板橋駅 徒歩5分/下板橋駅 徒歩5分
  • 駅近
  • 保険
    診療
  • P有
ご予約・お問い合わせ 03-3962-8428

お問い合わせ

Inquiry

お問合せフォーム

当院へのお問合せ・ご相談のある方は下記メールフォームよりお問い合わせください。

注意事項

  • 以下のフォームに入力のうえ、[送信]ボタンをクリックしてください。
  • 必須は必須項目になります
  • (株)、(有)や丸囲み数字等の機種依存文字は、文字化けの原因となりますので、使用しないようお願いいたします。
  • 入力された個人情報は、当院からの連絡を目的で収集するものであり、原則として、 ご本人の承諾なく第三者に開示・提供いたしません。
お問い合わせの内容
お名前
メールアドレス
住所
郵便番号   郵便番号検索
都道府県
市区町村
番地・マンション名など
電話番号(ハイフン”-”なしの半角英数字 )
FAX番号(ハイフン”-”なしの半角英数字 )
今まで当院にいらしたことはありますか?
当院より、お知らせのメールを送信してもかまいませんか?